中医临证经验与方法-凯发官网入口
胸满心悸1年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病、心房纤颤。先用西药治疗半年多无效,后又以中药活血逐瘀、复脉、,补气养血、宽胸通阳等法治疗7个多月无效。尤其是近2个月来,心悸胸满特别严重,虽多次采用同步直流电转复亦未解决问题。细审其证,胸满心悸,时时逆气上冲,冲则心悸惊恐更甚,且时时汗出,脘腹悸动,舌苔白,脉弦细涩时见结促而紧。综合脉证,思之:脉沉弦细涩者,阳虚水饮上冲也。结促而紧者,亦寒甚阳气不足也。且脉见沉,沉者郁也。合之于证,乃阳虚气郁,逆气上冲,治宜理气通阳降冲。处方:人参10克,乌药10克,焦槟榔10克,沉香10克。
服药4剂,逆气上冲,心悸胸满俱大减,加肉桂4克,服药10剂,果愈。
某医云:此严氏治七情气逆之四磨汤也,为何用其治冠心病、心房纤颤?答曰:中医治病在辨证论治,此证逆气上冲,冲则心悸汗出乃中医所述之郁证、奔豚也。郁证者,自然当予理气,故予四磨汤治之。
2.泥于活血,滞于通阳,不予辨证,难于奏效
芦××,女,50岁。
3个月前,突患左侧面神经炎,虽用针灸、理疗、中药牵正之类不见好转。1个月前,又突感腹部悸动,逆气上冲,心悸气短,自汗时出,疲乏无力。经动态心电图、心电图、超声心动图等多项检查,诊为冠心病、心房纤颤、心室颤动。用西药、中药、同步直流电转复均无效。细审其证,既惊且恐,心悸频作,腹部悸动,逆气上冲,冲至胸则胸满心悸,冲至咽喉则憋闷气短,冲至头则头晕汗出,舌苔白,脉沉细弦涩。综合脉证,诊为阳虚为本,痰郁气结为标。治拟补气温阳以培本,温阳化饮降冲以治标。处方:人参10克,肉桂10克,半夏10克,炙草10克,茯苓10克。
服药2剂,诸证均减,继服20剂,诸证消失,心电图、动态心电图均正常。
某医云:此乃局方四七汤也。四七汤者,治七情所致之病方也,今心房颤动竟亦用之,吾不解也?答曰:汪昂《汤头歌诀》云:“人参补气,官桂平肝,半夏祛痰,甘草和中,并不用利气之药,汤名四七者,以四味治七情也。”本证素有气虚,痰饮,今复因气郁,故病作,所以用人参补气、肉桂平肝、半夏祛痰,甘草和中以治之也。
3.胶于养心安神,拘于宽胸通阳,不审脉证,不别兼证,其病不治
麻××,男,67岁
冠心病、心房纤颤7年多。先用西药治疗不效,后又配合中药养心安神、活血通脉、宽胸通阳等治疗3年多亦无明显效果。细审其证,心悸心烦,时时心跳有暂停之感,胸满,心前区时时刺痛,舌苔薄白,舌质微暗,脉虚弦涩结或结促兼见。综合脉证,诊为气血俱虚为本,气滞血瘀,湿郁不化为标。治拟补气养血以培本,理气活血,燥湿健脾以治标。处方:黄芪30克,当归10克,丹参30克,党参10克,黄精10克,生地10克,苍术15克,白术10克,青皮10克,陈皮10克,柴胡10克,三棱10克,莪术10克,薄荷3克,夜交藤30克。
服药6剂,心悸胸满明显好转,继服18剂,诸证消失,为巩固疗效,又服18剂,诸证未作,心电图复查3次正常。
某医问:心悸为心病自当从心治,然用补心之药却无效何也?答曰:心悸一证,有心中悸、心下悸、脐下悸之别,本证之悸为胸部偏左之悸,为肝邪犯心之悸,故治之宜从肝,而不从心,前方之治心不愈者,即在此也。
4.胶于治心,泥于病名,不从辨证,其证难效
似××,男,40岁。
心悸心烦2年多。医诊心肌炎、心房纤颤。前后住院1年多,除西药外,仅只应用复脉汤、补心丹加减方即达400余剂,然始终不见效果。细审其证,胸满胸痛,头晕心烦,心悸乏力,手心热,舌苔白,脉弦细结涩或促结并见。综合脉证,思之:此肝郁血虚证也。治宜养血疏肝。处方:柴胡10克,当归10克,白芍10克,白术10克,甘草10克,生姜3片,薄荷3克,丹参15克。
服药4剂,胸满心悸好转,但却发现胃脘痞满不适,于是加檀香10克、砂仁10克。
服药30剂,诸证消失,心电图连查3次,俱正常。
某医问:此逍遥散方也,何用于心脏病反效也?答曰:本证之脉、症均系肝郁血虚证,故以此方治之。至于为什么不用心药、心方,乃其脉为肝脉、心悸之部位为肝位,而非心位,故不用心药、心方也。
5.不审气血,不审寒热,不审本末,徒治其心,其病难治
程××,女,62岁。
心悸心烦3年多。医诊冠心病、心房纤颤、左束支传导阻滞。先用西药治疗2年不效,继又配合中药活血通阳、益气养阴等剂治疗1年多亦不效。细审其证,胸满胸痛,心悸气短,时时逆气上冲,身热汗出,失眠纳呆,舌苔薄白,脉弦紧结涩。综合脉证,诊为肝郁气结,心阳不振,水饮上冲之证。拟用疏肝理气,温阳化水,降冲定悸。处方:柴胡10克,半夏10克,党参10克,黄芩10克,甘草6克,茯苓10克,桂枝15克,生姜3片,大枣5个,龙骨15克,牡蛎15克,大黄3克。
服药6剂,心烦心悸,胸满胸痛,失眠等证均减,继服18剂,诸证消失,心电图复查4次均正常。
某医问:柴胡加龙骨牡蛎汤仲景方也,其用于心烦易惊尚可,何用于心脏病?答曰:柴胡加龙骨牡蛎汤者,一疏肝,二温阳,三化水,四镇惊,故用之效也。
房室传导阻滞
不知本末,但知治心,不从脉辨,但从症分,难于奏效
鲍××,男,29岁。
心烦心悸时作时止1年多。医诊房室传导阻滞、窦性心律不齐。先用西药治疗3—4个月不效,继又配合中药养心安神之剂治疗半年仍无功。细审其证,心悸心烦呈发作性,有时一天发作3~4次,有时数天才发作1次,每次发作之前,先突然心跳加快,数秒钟后,心跳突然暂停,其后才逐渐恢复正常,且平时经常感到胸胁苦满,头晕目眩,小腹不适,按之则悸动不已,口苦口干,舌苔白,脉弦涩不调。思之:脉弦者肝脉也;涩脉者寒也滞也。综合脉证,乃肝郁气结,心阳不振,水饮上冲也。证非病在心,乃肝邪犯心,水气冲心,不可治心,宜疏肝理气,温阳降冲。处方:柴胡10克,半夏10克,人参10克,黄芩10克,甘草10克,干姜3克,生姜3片,大枣5个,桂枝10克,茯苓10克。
在排除其他药物的情况下,服药2剂,诸证大减,宗效不更方之旨,又服上药20剂,诸证消失,果愈。
心室内传导阻滞胶于经验,因循守旧,不知随证,延误病期李××,男,45岁。
1年前,因心肌炎、完全性左束支传导阻滞,予中药清暑益气汤10剂,心电图恢复正常,症状完全消失。今年感冒后,又突发心肌炎、ⅱ度左束支传导阻滞。急予清暑益气汤3剂,不效,又与4剂,仍不效,且有加重之势,心电图发现有ⅲ度左束支传导阻滞,并日渐感到烦躁易怒,头晕脑胀,失眠,胸满胸痛,身烦热。细察其脉弦大而数,舌质红,苔黄。因思清暑益气汤者补气养阴,解表除湿,清热之方也,其用于脉弦大紧数者固为有效,其用于肝胆实火者则不可,肝胆实火者应予龙胆泻肝、当归龙荟、泻青丸之属,清暑益气汤实误也。又思龙胆泻肝汤用于兼有尿黄赤者尤良,当归龙荟、泻青丸适用于兼有便秘者,而本证大便不干而小便反赤,乃处龙胆泻肝汤。处方:龙胆草10克,栀子10克,黄芩10克,柴胡10克,生地10克,车前子10克,泽泻10克,木通10克,甘草10克,当归10克。
服药2剂,诸证均减,惟仍心烦失眠,舌苔黄,脉弦数。宗效不更方意,又思舌苔黄,胃家有热者,酌加芦荟4克,青皮10克,赤芍10克。
服药2剂,睡眠大增,心烦胸满骤减,24小时动态心电图观察无异常。继服7剂,诸证均失,愈。
某医问:老师本病为何始用清暑益气,后用龙胆泻肝?答曰:清暑益气治束支传导阻滞为过去屡试屡验之方,今用于本患者乃根据不成熟的经验而用之,及至碰钉子以后,始忆仲景之训,乃遵其观其脉证,随证治之,改用龙胆泻肝汤,药后果然效如桴鼓,实乃教训也。
窦房结阻滞