中医临证经验与方法-凯发官网入口

持续高热胸痛40多天。医始终未确诊,与西药抗生素等治疗20多天,体温一直持续在39℃左右。又于某院住院检查治疗,发现大量胸水,诊为结核性胸膜炎。继续应用西药,并配合中药大剂清热解毒之药治之,20多天后,体温仍然不见下降。细审其证,除胸痛胸满,咳嗽气短之外,并见寒热往来,头身疼痛,口苦咽干,恶心欲吐,脘腹胀满而痛,按之更甚,大便不畅,小便微黄,舌苔黄白,脉弦紧而数。综合脉证,乃太阳、少阳、阳明俱见之证。急予达原饮加减,外散风寒,中调肝胆,里攻实滞。处方:厚朴10克,草果10克,槟榔10克,黄芩10克,知母10克,菖蒲10克,柴胡10克,桂枝10克,白芷10克,大黄3克。

服药4剂,头痛身痛,寒热往来,胸满胸痛、脘腹胀痛等证俱减,体温降至37.8qc,饮食稍进,精神好转。某医问:结核性胸膜炎,中医称为悬饮,悬饮当予攻逐,如仲景《金匮要略》云:“病悬饮者,十枣汤主之。”而先生却不用何也?答曰:邪结少阳者必予和解,此仲景之意也。且《中医内科学》亦主张“邪犯胸肺,证状寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸,转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数,治法和解宣利。方药:柴枳半夏汤加减。”而本证复有太阳、阳明之证,故不用十枣汤而用达原饮加减。继服16剂,诸证消失。停药1个月后,又因感冒而复发,经胸透又出现少量胸水。细审其证,除胸水胸痛而外,并见寒热往来,咳嗽少痰,气急,胸胁刺痛。予柴枳半夏汤加减。处方:柴胡15克,黄芩10克,瓜蒌15克,半夏10克,枳壳10克,桔梗10克,赤芍10克,白芥子6克,桑皮10克。

服药4剂,其效不著。再审其脉弦紧,胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方:厚朴10克,草果10克,槟榔10克,黄芩10克,知母10克,菖蒲10克,大黄4克,枳实10克,桂枝10克,柴胡10克,白芷10克。

服药2剂,诸证果减,继服16剂,愈。

4.久病入络,但予祛饮,血络瘀滞,病邪不除

邢××,男,成。

结核性渗出性胸膜炎7个多月。医用抽胸水、抗痨药,氢化可的松等进行治疗后,虽然胸水已明显减少,但直到现在仍然没有全部吸收,为此曾反复进行胸穿,但只能抽出少量胸水。不得已,又以中药逐水之剂治疗,一周之后,诸证仍不减轻。细审其证,除包裹性胸水外,并见右侧胸痛,气微短,舌苔白,脉沉弦涩。综合脉证,诊为肝肺气郁,痰瘀共存。治拟疏肝理气,活血化痰。处方:柴胡10克,赤芍10克,枳壳10克,白芥子10克,陈皮10克,降香10克,杏仁10克,甘草10克。

服药2剂,胸满胸痛,气短等症好转,继服10剂,诸证消失,胸水消失,愈。

某医问:包裹性胸水反复治疗而不愈,而采用理气、化痰、活血即很快治愈者,其故何也?答曰:脉沉弦涩乃气滞、血瘀、寒凝之脉,气滞、血瘀、寒凝者,必予理气、活血、温经、化饮同施方解,因此应用理气、活血、温经、化饮而速效。

充血性心力衰竭

1.少火当益,反助壮火,耗气损正,水气不化

郝××,女,36岁。

2l岁结婚,结婚后不久发现心悸气短,偶而咳血。某院诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房纤颤。经过治疗后,症状逐渐改善。3年多以前,怀第二胎后,病情突然加重,至产后病情更加严重,反复咳血,乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后,虽然咳血已经停止,但却出现心房纤颤,心力衰竭,气短,心悸,浮肿,腹水,尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药,以及抗生素等进行治疗,约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难,不能平卧,心悸心烦,全身浮肿,胸腹积水,发绀,口干口渴,舌质紫暗,苔少,脉细数促,手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚,急予滋阴清热。处方:生地20克,麦冬10克,元参15克,石斛15克,龟甲20克,茯苓10克,知母10克,黄柏10克,五味子10克。

上药服1次后不久患者即感腹部坠胀,气短难续,并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云:此病阴阳大衰,病重而剧,正虚邪实,攻补两难,若不急救心肾之阳,则病者不久于人世也。急处:附子0.3克,茯苓1克,白术0.3克,白芍3克,人参1克,杏仁1克,桂枝1克。

服药2个小时后,气短心悸好转,1个小时后开始排尿,其后又连续排尿4次。次日再诊,患者已可以平卧睡眠,呼吸困难明显好转,全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方,继进3剂,浮肿全消,饮食增进,并能下地活动。一医云:如此危重之疾,竞用如此之剂,病重药轻,岂能顶事。急处下方:附子15克,人参15克,白芍15克,茯苓30克,白术20克,生地15克,麦冬15克,五味子15克。

服药1剂,病情又剧,尿少浮肿,呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云:《内经》曰:壮火食气,少火生气,壮火散气。附子等药少则生气,多则散气,此病如此之重,只可生气,不可散气,再散其气则阴阳离绝也。再处:附子0.1克,茯苓1克,白术1克,白芍1克,生姜l小片,人参1克,杏仁1克。

次日再诊,病情大见好转。

2.胶着固涩,不知随证,治焉不错

郜××,男,30岁。

风湿性心脏病,二尖瓣狭窄与闭锁不全,心房纤颤,心力衰竭,经过某院治疗后,虽然心悸气短,难于平卧之状已明显改善,但腹胀腹水、浮肿尿少仍不见好转。乃邀某医以中药理气行水,温阳利水等治之,数剂后腹胀浮肿明显减轻,精神增加,但服至第10剂后,诸证不但不减,反见日趋加重,其后虽用药达200剂,症状不再改善。细审其证,除腹大青筋脐突,下肢浮肿,气短心悸之外,并见其口渴喜饮,体瘦而皮干,全身紫黯,尤以舌、唇、指为甚,稍一活动即气短难于接续,舌苔黄白而腻,脉沉滑数促结。因思脉沉者,气郁也;滑者,痰热也;促者,阳气大衰也;结者,气滞血瘀也。合之于证,乃气血大衰为本,气滞血瘀,水湿不化为标。治拟补气养血以培本,理气活血,利水除湿以治标。处方:黄芪30克,人参10克,当归10克,丹参30克,黄精10克,生地10克,陈皮10克,青皮10克,苍术15克,白术10克,柴胡10克,三棱10克,莪术10克,薄荷3克,夜交藤30克,莱菔子10克,砂仁10克,防己15克,大腹皮10克。

某医云:老师在真武汤的临床应用一文中曾介绍说:真武汤温阳利水,用于心力衰竭有卓越的疗效,余临床用之亦确实如此,而此患者却不用此方何为也?余治此患者始见有效,其后不但不效,反见加重又何也?答曰:真武汤用于心肾阳虚,水饮内停的心力衰竭确有卓越疗效,这是众多医家都承认的。但是,它并不是治疗心力衰竭的唯一良药。至若其他原因的心力衰竭,因其不是心肾阳虚,水饮内停,所以当然也不会有效。至于为什么开始用真武汤有效而后没效果,那可能是先时是心肾阳虚,水饮内停,而后又变成其他证候的缘故。本证从目前的脉证看是气血大衰为本,气滞血瘀,水饮内停为标,所以采用人参、黄芪、白术、当归、黄精、生地的大补气血,柴胡、三棱、莪术、薄荷、青皮、陈皮、丹参的理气活血,苍术、白术、陈皮、砂仁、莱菔子、防己、大腹皮的利水化饮进行治疗。

服药1剂,腹胀浮肿,心悸气短均减;继服10剂,诸证大减,饮食、精神大增;又服上方30剂,腹水全消,精神倍增,并可到户外作一般的活动。前医云:仲景之观其脉证,知犯何逆,随证治之,确是诸病证治大法也。吾所不能取效者在于此耳。

窦性心律失常

1.病邪在肝,但从心治,病位不同,取效尤难

甄××,男,45岁。

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