中医临证经验与方法-凯发官网入口

1.辨证分析时应注意的几个问题若遇见自述症状、面色、舌苔舌质、脉象都能统一起来,就比较容易诊断。若遇见症状、面色、舌苔舌质、脉象相反则很难措手,此时就需要结合病史去考虑。不过一般说来舌苔、舌质、面色、脉象常常反映的是本质的东西。例如:患者主诉疲乏无力,食欲不振,饥饿时胃脘疼痛,甚至有的说是胃下垂者,可是应用补中益气汤等都一直无效,这吋若能结合脸色、脉象常能查出真实情况,若面色呈忧郁状,脉弦滑,且腹有压痛,则是肝气郁结,痰实不化所致。对于症状叙述是实,而舌、面色、脉象表现虚象者,诊断的方法与上面所谈者基本相同。

2.对虚实寒热夹杂证的处理问题这也是比较难处理的问题。例如:胃脘剧烈疼痛,反复发作,食欲不振,舌苔黄,口苦,大便干等均是实热的表现,但应用攻下的方法疼痛不但小减,反而加重,这时必须结合面色、脉象,若脉弦紧者,是寒实证,而不是实热,此时应子温下法。有的叙述完全是虚寒址,而应用温补又无效,此时应多考虑实的一面。总之,辨证吋必须注意一般中的特殊和特殊中的一般,然后再进行处理。处理时一定要结合面色、舌、脉、症状的整个情况,决不可一听症状就下结论。

3.一定要亲自检查,不可一听主诉即下结论例如:有的主诉胃脘疼痛,饥饿时加重等脾胃虚寒者,但应用健脾温中的药物又不见效,此时医者必须亲自检查,胃脘有没有压痛。若有压痛即为虚中夹实,应在温补中配合消导。这种情况若不亲自检查,常常误过良机。

4.要注意情况的不断变化经常遇见这样一种情况,胃脘疼痛经过用温中健脾的药物治疗后,症状很快缓解,但应用一个阶段后,效果越来越差,后来再用此类方剂不但无效反而加重,这是由于这种疾病是由很多原因形成。开始这一个原因占据主导地位,另一原因占次要地位,经过治疗一个阶段后,主要和次要的原因发生了本质的变化,这时若还应用原来的方法,必定要碰钉子,因此我们必须要根据不断变化了的情况进行处理。

二、胃脘痛的辨证论治

胃脘痛的治疗可以从剑突下、胃脘、胁下等三部分来叙述。

1.剑突下部中医书中一般称为正在心下。常见的有三种情况:

(1)剑突下腹痛,食后不适加重,有明显的压痛,口苦口千,舌苔白或黄腻,脉滑等痰热阻滞者,化痰散结,小陷胸汤加味:瓜蒌30克,半夏9克,黄连9克(无黄连改用黄芩9克),枳实9克.

(2)剑突下胀痛,时而胸痛,心悸,舌苔薄白,脉弦涩或兼结象等脾阳虚,痰湿不化者.温通阳气,化痰散结,枳实薤白桂枝汤加减:枳实9克,薤白9克,桂枝9克,半夏9克,白芍9克,陈皮9克,瓜蒌15克。

(3)剑突下疼痛,胸胁下半部亦胀痛。口不干,手指冷,舌苔薄白,脉弦紧等心脾虚寒者,温中散寒,枳实理中汤:枳实9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克,附子9克,肉桂9克。

食后胀痛加重,有压痛等寒实结滞者,加大黄4.5克,厚朴9克。

2.胃脘部疼痛常见的有脾胃虚寒,瘀血阻滞,胃阴不足.寒邪直中,寒滞不化,食滞不化,痰食阻滞,肝胃不和等几种情况。

(1)寒邪直中:多见于急性腹痛。天气寒冷,又吃冷食,突然剛烈腹痛,拒按,手足冷,脉沉迟或弦紧等寒邪人中,饮食停滞者,温中攻下,用中成药“一把抓”,一次1袋。或用大黄附子细辛汤加味:大黄3克,细辛3克,附子9克,干姜9克,川椒9克。并配合灸中脘、神阙,针足三里、中脘、梁门,不效配刺十二井穴。

夏季饮食不当,内受寒湿,突然剧烈疼痛,呕吐泄泻,舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸,一次1包,或紫金锭,一次2块,研化服。曲泽、委中放血,或十宣放血。

吃冷食或着凉后,突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛,腹泻或不泄泻,喜按,脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者,温中散寒。附子理中汤:附子9克,干姜9克,党参9克,白术9克,甘草9克;不泄泻,而有暖气或轻微呕吐者,丁蔻理中汤。

(2)脾胃虚寒:多见于慢性的胃脘疼痛。

这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛,秋冬天气变冷后发作较频繁,遇冷或吃冷食后疼痛发作,其中常见的有三种情况:

①胃脘冷痛,痞满,手足冷,脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴,温中健脾,附桂理中汤:附子9克,肉桂9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克;嗳气,胃脘满胀较重首,加丁香9克,砂仁9克,木香9克,陈皮9克;有烧心.泛酸等嘈杂证者,加吴萸9克,川椒9克。

②胃脘疼痛,饥饿时发作,少吃东西后好转,吃冷食后往往疼痛加重,肩背沉重,下肢偶有轻度浮肿或无浮肿,手心热而肢冷,舌苔白或薄黄,脉弦涩不调或右脉弦左脉沉,右尺大于左等脾胃虚寒,而木邪乘土者,健脾温中而抑木,黄芪建中汤加味:黄芪15克,白芍15克,桂枝9克,生姜3片,大枣7个。当归9克。

若夜间疼痛经常发作者,加丹参15克,灵脂9克,蒲黄9克;兼胀满者,加檀香9克,砂仁9克;胃脘满胀,有轻微压痛,大便干者,加瓜蒌30克。

③胃脘冷痛,反复发作,饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作,疲乏无力,心悸,气短,怯冷,夜间五心烦热,手足时冷,口干,面色萎黄,脉沉细弦等脾胃虚寒,气血俱虚者,益气养血,健脾温中,十四味建中汤:黄芪15克,党参9克,白术9克,茯苓9克,甘草9克,当归9克,白芍9克,川芎9克,生地9克,附子9克,半夏9克,麦冬9克,肉苁蓉15克,生姜3片,大枣3个。

(3)痰血阻滞:这类证候的主要特点是固定不变的疼痛,夜间疼痛,除其他证候中兼有瘀血者外,以瘀血为主者,常见的有两种情况:

①夜间疼痛,无痞满及嘈杂感,舌苔白,脉沉涩或弦涩不调等瘀血兼寒者,活血散寒,少腹逐瘀汤:小茴香9克,干姜9克,元胡9克,灵脂9克,没药9克,川芎9克,蒲黄9克,当归9克,官桂9克,赤芍9克。

②夜间疼痛,脘痞,口干,舌质微红,脉弦等瘀血兼热者,丹参饮:丹参30克,檀香9克,砂仁9克。

(4)寒热结滞:本类证候的特点是腹胀痛,有明显压痛,舌苔白,脉弦紧或沉迟结等,常见的有两种情况:

①胃脘剧烈疼痛,拒按,食后疼痛加重,口不干,舌苔白或薄黄而润,脉弦紧等寒实结滞者,散寒温中导滞,大黄附子汤加味:大黄9克,附子3克,细辛3克,干姜3克,枳实3克,厚朴3克。

②胃脘疼痛较久,大便时干时稀,满胀拒按,手冷,舌苔.白,脉沉紧或沉等脾胃虚寒为本,寒实结滞为标者,健脾温中以培本,消导攻下以祛其实,附子理中汤合小承气汤:附子9克,干姜9克,党参9克,白术9克,甘草9克,枳实9克,厚朴9克,大黄4.5克。

(5)痰饮阻滞:本类证候的特点是胃脘痞满,饮食后痞满疼痛加重,或呕吐痰涎。常见的有五种情况:

①胃脘疼痛,痞满,食欲不振,口淡乏味,疲乏无力,舌苔薄白,脉濡缓等脾虚为主者,健脾化痰,香砂六君子汤:木香9克,陈皮9克,砂仁9克,半夏.9克,茯苓9克,甘草9克,党参9克,白术9克。

若吐痰者,加苏子9克,莱菔子9克,杏仁9克。

②胃脘疼痛,反复呕吐,呕吐物为食物粘涎,面色呈黧黑状,或比较消瘦,大便秘结,舌苔白,脉弦大等气阴两虚,痰滞不化者,大半夏汤:半夏15克,人参9克,蜂蜜30一60克,生姜9克。

舌质红,手心热者加麦冬12克。

③胃脘胀痛,饮水后胀痛加重,小便少时痞满较重,小便多吋痞满较轻,舌苔白,脉弦滑等寒饮不化者,燥湿化饮,胃苓汤加减:苍术9克,白术9克,肉桂9克,泽泻9克,猪苓9克,茯苓9克,陈皮9克,厚朴9克,甘草6克。

④胃脘胀痛,食后腹痛加重,食欲不振,口粘不爽,舌苔白,脉弦滑等痰湿较盛者,燥湿化痰,乎胃散加味:苍术15克,厚朴9克,陈皮9克,焦三仙各9克,莱菔子9克。

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