中医临证经验与方法-凯发官网入口

6.注意发现方剂组成药物间的协同和制约。例如:用于止咳化痰的紫菀、冬花,两药相配,可使它们的定喘止咳作用增强;黄柏、知母相配,可使它们滋阴降火的作用增强;黄柏、砂仁相配,可明显提高砂仁的涩精作用。

二、应用方法

1.选择方剂要严格要求,绝不马虎从事。例如:证见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,脉弦的少阳证,就予小柴胡汤;厥阴头痛,干呕吐涎沫或呕吐者,就予吴茱萸汤,而不加减任何药物。

2.加减药味一定要严格。在这方面张仲景可以说是一个典范。例如:他在《伤寒论》中阐述小柴胡汤的适应证时,又明确指出:“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴者,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两:若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。”假若随心所欲地加减药物,常常失掉原方含义。例如:麻杏石甘汤是由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成的方剂,其麻黄、石膏的用药比例为l:2,主用于热壅在肺的汗出而喘无大热者,假若因为考虑是肺部炎症,而加大石膏用量,并增黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、连翘等清热解毒药,就不治肺,而成了清热解毒剂了。

3.选择用方时,一定要注意适其至所,不可太过不及。这里尤其注意的是药物的用量和归经问题,千万不可认为药量大就是好,因为有的药量过大反而过其病所而伤正,正如《素问》所说:“勿使过之伤其正也。”所以喻嘉言说:“不明脏腑经络,开口动手便错。”

4.加减药物时,一定要注意方中有方,药中有方。例如:真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子等组成,主用于肾阳衰微,水气内停,症见小便不利,四肢沉重疼痛,恶寒腹痛,下利,或肢体浮肿,与太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身(目闰)动,振振欲擗地者。若去生姜,加人参,则名附子汤,用于寒湿内侵,身体骨节疼痛,恶寒肢冷,脉沉细无力者。若不去生姜,但加人参,则非但具有真武汤之功,并且兼有附子汤之效,就是说虽然仅仅加入了一个人参,但却具有了加人附子汤之意,所以也就具有了加入附子汤的功用主治。若在真武汤中加入一味肉桂,则具有了茯苓甘草汤的功用主治,即非但具有真武汤的功用,并且具有茯苓甘草汤治奔豚之功。

问诊中存在的问题

在临床中,我们应该提倡严格准确的问诊内容,因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是,由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如:

1.由于患者是一个家庭的主要支柱,他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低,所以每个家庭成员都很关心他的病情,因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。

2.由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人,所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。

3.由于患者具有较高的地位和权势,某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响,唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展,所以常常以夸大病情的方法陈述病情。

4.由于患者的权势已经衰落,某些人或者怕其连累自己而倒霉,或者认为正可落井下石,所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。

5.由于某些患者过度信任前医的诊断,所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述,有些患者甚至只说病名而不说症状,致使重要的病情被掩盖。

6.由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语,所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述,而对其他重要的情况不予陈述。7.由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义,而却常常以医学上的概念进行阐述,致使病情的真实情况被掩盖。

8.患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明,而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬,而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。

9.由于患者对我们的崇拜和敬仰,很希望能够得到信任医生的诊治,所以唯恐说出一些医生不愿听的话,所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。

10.由于某些人士或某些医生对患者的影响,使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。

11.由于我们医者过度地以先人为主的主观性代替了客观性,所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。

所有这些都是影响问诊中准确性的大敌,因此必须加以克服。

为要克服影响问诊准确性的诸多因素,我认为可采用以下方法:

1.尽量以主诉代替代诉,对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。

2.对于以病名代替症状表现的陈述,不管是主诉或代诉,都应以症状表现的陈述为主,以企通过询问发现问题。

3.对于涉及到的治疗过程与用药的陈述,一定要认真具体,对于所述药物与实际情况无关,而某些医生或患者认为有关的情况,一定要进一步追询其用药的全部情况。

4.对于涉及治疗中的某些方剂的问题,一定要亲自看看其是否用的该方药,以免以错误的事实作根据进行辨证论治。

中西药并用与药物七情

在与一些医者、患者,甚至政策的决定者的交谈中,经常遇见一些这样的意见。说:“中医好,西医好,中西医结合岂不更好!”“中药好,西药好,中西药并用岂不更好!”又说:“为什么一些西医,一些中医,就是那么顽固?为什么一些老中医就是那么保守,坚持什么纯中医中药治病?”我说:“这个问题很复杂,很难用一句话说清楚。”他们立刻就说:“我们知道你是坚持中医治病的。”有的甚至说:“你是新时代大学毕业的,你是学了很多现代科学、现代医学知识的人,你可千万不要象过去的老中医那样不开窍,顽固地坚持过去的中医那一套。”我说:“科学不科学不是靠嘴说其是不是科学,而是靠其符不符合事实,靠其符不符合实践。我认为只有实践是检验真理,检验是否科学的唯一标准,而无其他。”至于中药好,西药好,中药西药并用是否更好;中医好,西医好,中西医一块儿治某个病是否更好的问题,我看还是具体事物具体分析为好。

例如:患者胡××,男,36岁。突然胸脘满痛,呼吸困难,心悸汗出,头晕。医诊冠心病。急以西医西药抢救,两日后,不见明显改善。邀余会诊。察脉弦紧数促并见,舌苔白。综合脉证,诊为寒饮中阻,心阳不振,肝木失达。为拟疏肝理气,温阳化饮。处以:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,人参10克,甘草6克,干姜4克,大枣5枚,苍术10克,厚朴10克,肉桂10克,陈皮10克,茯苓10克。昼夜兼进2剂,效果不著。患者家属问:“每次患者服用西药之后均感症状加剧,是否可暂停西药?”答曰:“过去曾遇一例患者停用西药后症状很快消失,你们不妨试一试。”患者果遵余意服药3剂,症状也果然大部消失。此时主管医生得知患者停用西药立刻勃然大怒。曰:“你们为什么竟然停用治病的药,中药又不治病,出现危险谁负责。”患者及其家属虽然不完全同意他的意见,但又觉得医生是好意,于是采用了既服西药,又服中药的方法治疗。两日后,诸证非但不减,反见加剧。于是患者又偷偷地停用了各种西药,15日后,诸证果然全部消失。若从这一例看,就不能说中药,西药并用就更好。

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