伤寒论注-凯发官网入口

  问曰:“阳明病外证云何?”答曰:“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明主里,而亦有外证者,有诸中而形诸外,非另有外证也。胃实之外见者,其身则蒸蒸然,里热炽而达于外,与太阳表邪发热者不同;其汗则然,从内溢而无止息,与太阳风邪为汗者不同。表寒已散,故不恶寒;里热闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见身热自汗之外证,不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现,非即可下之证也,宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见,才为可下。

  四证是阳明外证之提纲。故胃中虚冷,亦得称阳明病者,因其外证如此也。

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。

  阳明脉证,与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者,必身疼痛、无汗、恶寒、发热不休。此则潮热有时,是恶寒将自罢,将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓,不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者,必无汗。今盗汗出;是因于内热。且与本经初病但浮无汗而喘者不同,又不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧,但浮而不合麻黄证,身热汗出而不是桂枝证。麻、桂下咽,阳盛则毙耳。此脉从经异,非脉从病反。要知仲景分经辨脉,勿专据脉谈证。

  伤寒三日,阳明脉大。

  脉大者,两阳合明,内外皆阳之象也。阳明受病之初,病为在表,脉但浮而未大,与太阳同,故亦有麻黄、桂枝证。至二日恶寒自止,而反恶热。三日来,热势大盛,故脉亦应其象而洪大也。此为胃家实之正脉。若小而不大,便属少阳矣。

  《内经》云:“阳明之至短而涩。”此指秋金司令之时脉。又曰:“阳明脉象大浮也。”此指两阳合明之病脉。

  脉浮而大,心下反硬,有热,属藏者,攻之,不令发汗;属府者,不令溲数,溲数则大便硬。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。

  此治阳明之大法也。阳明主津液所生病,津液干则胃家实矣。津液致干之道有二:汗多则伤上焦之液,溺多则伤下焦之液。一有所伤,则大便硬而难出,故禁汗与溲。夫脉之浮而紧、浮而缓、浮而数、浮而迟者,皆不可攻而可汗。此浮而大,反不可汗而可攻者,以为此阳明三日之脉,当知大为病进,不可拘浮为在表也。心下者,胃口也。心下硬,已见胃实之一班。以表脉不当见里证,故曰反硬耳。有热属藏,是指心肺有热,不是竟指胃实。攻之是攻其热,非攻其实,即与黄芩汤彻其热之义也。不令者,禁止之辞,便见泻心之意。上焦得通,津液自下,胃气因和耳。属府指膀胱,亦不指胃。膀胱热,故溲数。不令处,亦见当滋阴之义矣。属府是陪说,本条重在藏热。汗多句,直接发汗句来。盖汗为心液,汗出是有热属藏之征也。所以不令发汗者何?盖汗出多津液亡,而火就燥,则愈热而大便难。即汗出少,亦未免便硬而难出,故利于急攻耳。仲景治阳明,不患在胃家实,而患在藏有热,故急于攻热而缓以下。其实禁汗与溲,所以存其津,正以和其实耳。然证有虚实,脉有真假,假令脉迟,便非藏实。是浮大皆为虚脉矣。仲景特出此句,正发明心下硬一证有无热属藏者,为妄攻其热者禁也,其慎密如此。

  阳明病心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。

  阳明证具而心下硬,有可攻之理矣。然硬而尚未满,是热邪散漫胃中,尚未干也。妄攻其热,热去寒起,移寒于脾,实反成虚,故利遂不止也。若利能自止,是其人之胃不虚而脾家实,腐秽去尽而邪不留,故愈。上条热既属藏,利于急攻,所以存津液也。此条热邪初炽,禁其妄攻,所以保中气也。要知腹满已是太阴一班,阳明太阴相配偶,胃实则太阴转属于阳明,胃虚则阳明转属于太阴矣。此仲景大有分寸处,诊者大宜着眼。

  伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

  呕多是水气在上焦,虽有胃实证,只宜小柴胡以通液,攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病津液未亡者,慎不可攻。盖腹满呕吐,是太阴阳明相关证;胃实胃虚,是阳明太阴分别处。胃家实,虽变证百出,不失为生阳;下利不止,参、附不能挽回,便是死阴矣。

  阳明病,自汗出,若发汗,小便自利,此为津液内竭。大便虽硬,不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。

  本自汗,更发汗,则上焦之液已外竭;小便自利,则下焦之液又内竭。胃中津液两竭,大便之硬可知。虽硬而小便自利,是内实而非内热矣。盖阳明之实,不患在燥而患在热。此内既无热,只须外润其燥耳。连用三自字,见胃实而无变证者,当任其自然,而不可妄治。更当探苦欲之病情,于欲大便时,因其势而利导之,不欲便者,宜静以俟之矣。此何以故?盖胃家实,固是病根,亦是其人命根,禁攻其实者,先虑其虚耳。

  阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

  治病必求其本。胃者,津液之本也。汗与溲皆本于津液。本自汗出,本小便利,其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句,为世之不惜津液者告也。病瘥,指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微,知恶热将自罢,以尚不了,故大便硬耳。数少,即再行之谓。大便硬,小便少,皆因胃亡津液所致,不是阳盛于里也。因胃中干燥,则饮入于胃,不能上输于肺,通调水道,下输膀胱,故小便反少。而游溢之气,尚能输精于脾,津液相成,还归于胃。胃气因和,则大便自出,更无用导法矣。以此见津液素盛者,虽亡津液而津液终自还。正以见胃家实者,每踌躇顾虑,示人以勿妄下与勿妄汗也。历举治法,脉迟不可攻,心下满不可攻,呕多不可攻,小便自利与小便数少不可攻,总见胃家实,不是可攻证。

  蜜煎方:蜜七合。

  上一味,于铜器内煎凝如饴状,搅之,勿令焦着。欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,欲大便时乃去之。

  猪胆汁方:大猪胆一枚,沩汁,加醋少许,灌谷道中,如一食顷,当大便出宿食恶物甚效。

  问曰:“病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?”答曰:“虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”阳明受病,当二三日发。上条是指其已发热言,此追究一日前未发热时也。初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢,故不恶寒。寒止热炽,故汗自出而反恶热。两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属。此因本经自受寒邪,胃阳中发,寒邪即退,反从热化故耳。若因亡津液而转属,必在六七日来,不在一二日间。本经受病之初,其恶寒虽与太阳同,而无头项强痛为可辨。即发热汗出,亦同太阳桂枝证。但不恶寒反恶热之病情,是阳明一经之枢纽。本经受邪,有中面、中膺之别。中面则有目疼鼻干,邪气居高,即热反胜寒。寒邪未能一日遽止,此中于膺部,位近于胃,故退寒最捷。

  问曰:“恶寒何故自罢?”答曰:“阳明居中土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”太阳病八九日,尚有恶寒证。若少阳寒热往来,三阴恶寒转甚,非发汗温中,何能自罢?惟阳明恶寒,未经表散,即能自止,与他经不同。始虽恶寒二句,语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止,便知阳明为病之本矣。胃为戊土,位处中州,表里寒热之邪,无所不归,无所不化,皆从燥化而为实。实则无所复传,此胃家实所以为阳明之病根也。

  上论胃实证。

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