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炮姜甘草汤苦甘化阴,余药相佐,敛肺止咳。
服二剂,咳即全止。为巩固疗效,又用升陷汤(口芪、知母、升麻、柴胡、桔梗)加龙骨、牡蛎收敛肺气,苏子、牛蒡子理肺祛痰,杭芍养肝,法半夏降逆。连服五剂,诸症缓解,继之,临床症状消失。病情控制未发。
[按]:脾属土,肺属金,土能生金。在生理功能上.脾主运化,水谷精微之气由脾上输于肺以充养全身,故二者关系至为密切,临床上常见脾气不足、肺气虚弱的脾肺两虚江。本例在脾虚湿滞的情况下,不仅肺气虚弱,且兼肺燥干咳,湿与燥成为一大矛盾。因而在用药上的难度亦大:燥脾湿则肺燥增,润肺燥则脾湿盛,所谓棘手之证。经分析病情后,乃借用八珍散加清润益气之品,既健脾燥湿,又润肺降逆,使药扣病机,两全兼顾。药虽平淡无奇,但疗效显著。
阴寒浮肿烦喘
王××,女,七十岁。患全身浮肿,发热,身痛,喘息,烦躁,胸闷胀,大便秘结。病已多日,经治未效,延余往诊。症见:面青无神,舌白滑,脉弦滑。询其起病之因,系由风寒侵袭,兼有积滞。前医不分表里,以致表邪未除,积滞已成,阻遏气机,阴霾满布。当今施治,应分三步:先解表宣肺,兼调营卫;继而表里两解,兼消积滞,后予温壮阳气而治本。一诊先用麻桂各半汤加味。处方:
麻绒6克杏仁9克桂枝9克杭芍9克苏叶6克
防风9克独活6克甘草6克生姜3片大枣3个
二诊:服一剂,发热身痛即见减轻,表邪渐解。但胸闷张如故,此里气未和,积滞未消。宜表里两解,兼消积化滞。用自拟方藿香桂枝汤加减。处方:
藿香6克神曲9克枳实6克法夏9克焦楂15克
苏叶6克吴白芷6克桂枝6克杭芍9克甘草6克
生姜3片大枣2个
三诊:上方服一剂,胸闷胀减轻,喘息亦减,惟大便多日不通。以面青无神、舌白滑观之,此因年高,阳气不足,阴寒凝结。宜温壮阳气,单刀直入,交通上下,使陷者得升,浊者自降。方用《伤寒论》干姜附子汤。处方:
黑附片60克干姜15克
服后大便通,烦喘止,惟吐酸频作。是由于阴邪太甚,服阳药而离照当空,坚冰见融之佳象。今大便虽通,而肿势未消。此脾肾阳虚,阴寒尚盛。宜温阳祛寒,健脾利水。继用白通汤、真武汤各三剂后,浊阴化而水归壑,肿胀消而身轻健。
[按]:“先表后里”,是《伤寒论》重要治则之一,临证时必须牢记。本案既有脾肾阳虚,又有风寒外束,且有肠胃积滞。根据《伤寒论》“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”,及“太阳与阳明合病.喘而胸满者。不可下,宜麻黄汤。”后者所云阳明,系指里证。记明表里并见时,不可用下,应以解表为主。故首先用麻桂各半汤加味,使病邪得以外出。第二步用藿香桂枝汤表里两解,兼化积滞。使表邪解,积滞消,为第三步的用药创造了条件。孰先孰后,应做到胸有成竹。只有这并,用药才有准则,能收到预期的效果。
痹证发黄神识错乱
何××,男,六十一岁。平素嗜酒,过去曾患风湿关节炎及风湿性心脏病。今发热,全身疼痛,面浮肢肿,小便不利.咳嗽心悸。西医诊断为风湿性心脏病伴上呼吸道感染、心力衰竭。住某医院,经治疗效果不显,且病情日益严重,延余会诊。查其脉沉紧,苔白腻,面浮,两手及足背浮肿,触之发凉,压之有凹陷,断为风寒湿三邪并犯太阴、少阴之虚寒证。法当温扶肾阳、祛风寒湿。投以自拟方附子桂枝独活寄生汤。处方:
黑附片60克桂枝12克炒杭芍12克法夏9克茯苓15克
陈皮6克川芎6克防风9克独活9克桑寄生15克
台乌9克大枣3个烧生姜5片
连服二剂,发热退,身痛亦减。肿胀仍未消,小便不利。此脾肾阳虚,寒湿不运。治当温补脾肾,运化寒湿,用《伤寒论》大剂苓桂术甘汤加附片。处方,
黑附片90克茯苓30克漂白术18克桂枝24克甘草9克
方中附片温肾阳以强心,茯苓、白术、甘草健脾除湿以利水,桂枝通阳化气,使膀胱气化得行,三焦水道通利,则小便自可畅行,水肿渐消。服后,果获预期之效。宜进一步温肾助阳,祛寒化湿,扶持正气,恢复体功。用《伤寒论》大剂附子汤。处方:
黑附片120克茯苓30克炒杭芍15克党潞参15克
漂白术30克
此方乃仲景治“少阴病,口中和,背恶寒”及“身体痛,手足寒、骨节痛、脉沉者”之主方。用治此症,乃以白术和中、调气、祛湿,茯苓行痰利水,杭芍育阴。敛藏相火;附子温肾助阳。肾为胃之关,肾气蒸动,关门得开,更得苓术之淡渗苦降,助水下行,潞党参培补脾肺之气,肺气不虚,治节得行,方能化精利尿。
服二剂,水肿全消,身痛若失。但不料出现黄疸,小便又复不利。面目、爪甲、周身俱黄,色泽不鲜。用附子理中汤加味。处方:
黑附片60克潞党参18克漂白术15克干姜15克茵陈9克
法半夏9克茯苓15克砂仁6克炙甘草6克
服后病如前,且增心烦。系水湿停滞、郁热内蕴。改用通阳行水、清热除烦为主,以茵陈五苓散、栀豉汤和温胆汤合方化裁。处方:
茵陈15克茯苓15克猪苓12克白术12克炒泽泻18克
桂枝15克焦栀仁6克淡豆豉9克法半夏9克陈皮6克
枳实9克竹茹6克甘草6克干姜15克
上方五苓散助脾转输,通阳利水,茵陈清热利湿以退黄,栀豉汤除烦热。再以温胆汤降胆除痰而安神,加干姜顾护中阳,并制茵陈、栀子之寒。服后心烦减,尿清长,黄疸渐消。
在治疗过程中,忽见右手食指弯曲不能伸,疼痛难忍。谢映庐《得心集》称此病为“肝风撮指”,并指出病因系木强土弱.肝风为病,“肝阴被火所劫,是以筋急而牵引撮紧。但肝为肝脏。一切逐风辛散之药,反能助火劫阴,岂非愈加其病。”乃处以谢氏治此症之效方:
桂枝9克炒杭芍9克炒柴胡9克胆炒半夏15克
龙胆草9克炒川连4.5克焦栀仁6克甘草6克
干姜15克
服一剂,痛稍减,指稍伸。再服二剂,则指屈伸如常。然圈中阳大虚,脾湿不化,症现胸闷,腹胀,大便泄泻。用四逆汤加茯苓,一剂泻止。但又出现精神错乱。查其脉,两手六部散大无根,舌苔青滑。此系心肾升降失调、神识散越所致。症属不足而非有余,当治以交通阴阳,收纳元气为主。盖心主神明,若心阳不衰,神不涣散,则神识自不错乱。先投四逆汤加肉桂、猪胆汁、童便。服一剂,神稍安,继用补坎益离汤(附片、肉桂、蛤粉、炙甘草、生姜)专补心阳,兼滋肾阴。服四剂,神识清明,如大梦初醒,身心大快,仅肢体微现浮肿。再以白通、四逆收纳元气,而诸症消失。最后以济生肾气丸调理,体渐康复而出院。
[按]:中医痹症,范围甚广,非单指风寒湿痹而言。此案表现多端,变化无常,堪称疑难杂症。其病机自始至终似以湿邪为主。其内蕴之湿时从寒化,时从热化,对方药之反应亦颇敏感。若不抓住病机辨证施治,随症遣方,焉能适应其变化。可见,只要掌握中医原理及辨证论治方法,抓住不同时期之主要矛盾,灵活处理,则病邪自无遁形,而险症亦可转危为安。
风寒湿痹
陈××,男,十四岁。患发热恶寒,头痛,身困.腰酸,恶心欲吐。初服桂枝汤后症状未减,次日出现舌苔微腻,恶寒少而发热增高,症似风温,又改服银翘散与葱豉汤合方,药后日晡发热如疟状。又服西药阿的平无效,竟转全日发热,下肢剧烈疼痛,夜间发热尤盛,体温39.5℃,卧床不起,烦乱呻吟,不得安寐。起病至今已半月余,症情混杂,寒热莫辨,乃延余诊治。细审之,患者初因气候突变,感受寒邪而发病。症见:舌质青滑,舌苔薄腻,脉浮而无力,面色及口唇发青。病已多日,今仍发热,脉浮为表邪尚’在,由于寒湿阻滞经络“不通则痛”,故下肢疼痛。脉症合参,证属阳虚感寒兼湿邪内滞。先予温经散寒、调和营卫兼理气机之法。处以桂枝加附子汤加味。处方:
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